El Centro de Salud Mental está obligado por ley a:
• Mantener la privacidad de su información de salud,
• Proveerle este aviso con nuestros deberes y prácticas con relación a su información de salud; y,
• Cumplir con los términos de este aviso.

En general, el Centro de Salud Mental deberá obtener un consentimiento por escrito antes de proveer a cualquier persona fuera del Centro alguna información que pueda identificarlo como alguien que ha aplicado o que recibe servicios en el Centro o antes de divulgar cualquier información personal identificable de su expediente de tratamiento. Usted puede revocar cualquier autorización en cualquier momento, excepto si la información ya ha sido divulgada. Esto puede hacerse proveyendo una solicitud por escrito a su proveedor(es) de servicio del CSMDC o al Departamento de Expedientes del Centro de Salud Mental.

La siguiente página enumera las excepciones en las cuales la información acerca de usted podría ser divulgada sin su consentimiento. En todos los casos – con o sin consentimiento - la información divulgada será limitada a la información necesitada para reunir el propósito de la divulgación y/o en la medida que sea provista por la ley.

USOS Y DIVULGACIONES REQUERIDAS O PERMITIDAS
SIN SU CONSENTIMIENTO

En el Centro de Salud Mental – Sin Consentimiento

El Centro de Salud Mental está compuesto de ciertos programas clínicos cuyo personal se compone de empleados administrativos, estudiantes y voluntarios. Su información de salud puede ser compartida a través de estos programas, departamentos y niveles de personal con relación a su tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud, pero solamente se hará cuando existe una necesidad de saber la información. Por ejemplo, el personal médico del CSMCD podría tener la necesidad de consultar con su terapista/conseuero acerca de la prescripción de medicamentos, los asistentes administrativos del programa podrían necesitar acceso a la información para enviarle un recordatorio de su cita o una descripción de los nuevos servicios, el personal de la gerencia y ejecutivos podrían tener acceso a su información de salud con el propósito de evaluar los servicios o el funcionamiento de su proveedor de salud, etc.

Fuera del Centro de Salud Mental – Sin Consentimiento

Para Prevenir una Seria Amenaza a la Salud o Seguridad. Como requerido o permitido por la ley y los estándares de conducta ética, podríamos divulgar su información de salud a las autoridades apropiadas si creemos, en buena fe, que dicha divulgación es necesaria para prevenir o minimizar una amenaza seria a su salud o seguridad o a la salud o seguridad del público. Algunos ejemplos: reportar el abuso de un niño(a), una amenaza hecha para hacer daño a una persona en particular, compartir la información con médicos en una sala de emergencia de un hospital, etc.

Asociados de Negocios. Ciertos servicios (por ejemplo, pruebas de laboratorio, farmacia, servicios legales, etc.) son realizados a través de contratos con personas u organizaciones externas conocidas como “Asociados de Negocios.” Su información de salud podría ser compartida con uno de estos asociados de negocios cuando sea necesario para el servicio que ellos nos proveen. El Centro de Salud Mental firma un acuerdo con estos asociados de negocios que los obliga a vigilar apropiadamente la privacidad de la información.

Pago. El Centro de Salud Mental podría someter una factura identificándolo a usted, su diagnóstico y tratamiento provisto a un asegurador o alguna otra agencia que esté pagando los servicios de su salud mental (por ejemplo, Medicare o Medicaid, costeadores de becas, seguros privados, etc.). Si usted está recibiendo tratamiento por alcohol o abuso de otras drogas, de cualquier modo, una autorización firmada por usted es requerida para divulgar información con propósitos de pago.

Reguladores de las Actividades del Sistema de Salud. Alguna información podría ser compartida con agencias del gobierno que proveen fondos o regular los servicios del Centro de Salud Mental. Algunos ejemplos de estas agencias incluyen al Departamento de Salud y Servicios a la Familia y el Departamento de Servicios Humanos del Condado de Dane. Los propósitos para divulgar la información podrían ser la coordinación del servicio, financiamiento o auditoría del programa, certificación del programa, investigación de un fallecimiento, etc.

Investigación. El Centro de Salud Mental podría usar o divulgar información sobre usted en el caso de alguna investigación científica que reúna los requisitos de las leyes Estatales y Federales, y el Comité de Investigación del Centro. En casi todos los casos, sin embargo, el centro removerá cualquier información personal que lo pueda indentificar o logrará obtener su aprobación para participar en la investigación antes de compartir la información.

Procedimientos Judiciales. El Centro podría divulgar información en respuesta a un procedimiento legal en específico, una orden de la corte o algún otro proceso legal, cuando estipulado por la ley. Por ejemplo, los oficiales de ley frecuentemente consultan con el personal de los Centros de Servicios de Emergencia en el proceso de una detención de emergencia.

Conducta Criminal en Clinica o en Contra del Personal del Programa. En algunas circumstancias, el Centro de Salud Mental puede divulgar información limitada a los oficiales de la ley cuando un cliente comete o intenta cometer un crimen en cualquier facilidad del Centro de Salud Mental o en contra del personal de CSMCD.

Miembros de la Familia. Información limitada podría ser compartida con su esposo(a), pariente, hijo(a) adulto o hermano(a), pero solamente si el personal de tratamiento de CSMCD ha verificado que el miembro de la familia está envuelto directamente en proveer o monitorear su tratamiento.

SUS DERECHOS DE INFORMACIÓN DE LA SALUD

Usted tiene derecho a:

• Recibir Comunicaciones Confidenciales. Usted tiene el derecho a solicitar nuestra comunicación con usted a través de otras alternativas o localidades alternas. Por ejemplo, puede pedir que le contactemos al número de teléfono de su trabajo y no al de su casa. Trataremos de acomodar todos los pedidos de una manera razonable.

• Acceso a su Expediente de Tratamiento. Usted tiene el derecho a inspeccionar (dentro de las primeras 24 horas laborables) y obtener (dentro de los primeros cinco días laborables) una copia de su expediente de tratamiento, con la excepción de algunos documentos específicos donde el acceso está prohibido por ley. La primera copia de esta información le será provista sin costo alguno. Solicitudes de copias adicionales tendrán un costo razonable al cliente para cubrir el costo de la duplicación.

• Corregir su Expediente de Tratamiento. Usted tiene el derecho a corregir su expediente de tratamiento si entiende que la información en su expediente es incorrecta o incompleta. Si la persona que está trabajando con usted está en desacuerdo con su solicitud de corrección, usted puede someter un pedido por escrito al Director Médico del Centro especificando la información que usted desea cambiar y la razón por el cambio. Su pedido le será aprobado o denegado por el Director Médico dentro de un período de 30 días. Usted recibirá una copia de la información de la manera en que fue corregida en su expediente o una explicación por escrito notificándole la razón por la cual su solicitud fue denegada. Si su solicitud ha sido denegada, usted tiene el derecho de añadir en su expediente una declaración debatiendo que la información que no fue cambiada es incorrecta o está imcompleta. Esta declaración será parte de su expediente.

• Restricciones de la Solicitud. Usted tiene el derecho a solicitar las restricciones de ciertos usos y divulgación de su información de salud para los pagos de los servicios o las operaciones relacionadas al servicio del Centro. El Centro no está obligado a estar en acuerdo con su solicitud pero le dará una seria consideración a cada solicitud razonable. Por ejemplo, si su vecino trabaja en el Centro como un transcriptor, podríamos conseguir que otra persona transcriba cualquier información dictada por su proveedor de servicios para su expediente de tratamiento.

• Obtener una Informe Sobre las Divulgaciones. Usted tiene el derecho a un informe de las divulgaciones acerca de la información de su salud hecha por CSMCD. Esta contabilidad listará las fechas de cada divulgacion, una breve descripción de la información revelada y la razón por haberla divulgado. El primer informe, dentro de un período de 12 meses, le será gratis; se le puede cobrar un costo razonable por cualquier informe adicional que usted solicite dentro del mismo período de 12 meses.

• Solicitar una Copia Original de este Aviso. Si usted recibe este “Aviso Sobre Prácticas de Privacidad” por correo electrónico, usted puede solicitar que el Centro de Salud Mental le provea una copia original.

QUEJAS

Si usted entiende que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede someter una queja contactando al Especialista de los Derechos del Cliente del Centro de Salud Mental llamando al teléfono (608) 280-2700. Usted puede someter una queja tambien con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en Washington, D.C., por escrito, dentro de un período de 180 días después de la violación. No habrá ninguna represalia en su contra por haber sometido una queja.

PARA INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE ESTE AVISO

Contacte a:
Linda Keys, Program Director
Mental Health Center of Dane County, Inc.
625 West Washington Avenue, Madison, WI 53703
(Teléfono) 608-280-2700 • (Fax) 608-280-2707

El Centro de Salud Mental debe cumplir con las provisiones de este aviso, sin embargo nos reservamos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso y de hacer un aviso revisado efectivo para toda la información de salud protegida que es mantenida por el CSMCD. El Centro revisará con prontitud y distribuirá el aviso durante la visita del cliente al Centro o por correo, en cualquier momento en que algún cambio sustancial sea hecho a sus prácticas de privacidad.

MHC-HIPAA 04/14/03